「報道基金 ごうら山荘」利用申込書
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氏名





氏名
加入員番号または
年金証書番号
-
住所
基金未加入の方
保険証の記号と番号
事業所名
連絡先電話番号
携帯電話をお持ちの方は携帯電話の番号を入力してください。
連絡先電話番号
携帯電話をお持ちの方は携帯電話の番号を入力してください。
送信者メールアドレス(必ず半角で入力してください。)
 
送信者氏名
 
確認用メールアドレス(必ず半角で入力してください。)
  
 
加入員の方は事業所に個人名宛で、受給者の方は基金にお届けの住所にお送りいたします。
上記以外の時や紹介者が利用する場合は「利用券送付先欄」にご記入ください。
利用
年月日
平成日〜日・ 到着
予定
午後 マイカー
利用
利用者名簿 利用の方を全員(利用責任者・幼児を含む)入力してください。
予約(電話)済みの方は、部屋ごとにお名前を入力してください。(各部屋定員4名)
部屋割 加入員証No.
年金証書No.
氏名 性別 年齢 利用者区分 備考
普通室
(和室)
普通室
(洋室)
特別室


加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者




加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者





加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者




加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者


部屋割 加入員証No.
年金証書No.
氏名 性別 年齢 利用者区分 備考
普通室
(和室)
普通室
(洋室)
特別室


加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者




加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者




加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者




加入員
受給者
扶養
家族
その他
紹介者




研修室希望
日・時〜
日・時〜
日・時〜


利用希望
有・



大人 (13歳以上) 
 小人 (4歳〜12歳) 
 幼児 (3歳以下) 
通信欄